Kecelakaan Sriwijaya Air SJ 182: Apa Penyebabnya Berdasarkan Investigasi KNKT?

Pengamat penerbangan Gerry Soejatman menyebut kecelakaan pesawat Sriwijaya Air SJ 182 “sangat bisa dicegah” apabila mengacu pada faktor-faktor penyebabnya, berdasarkan hasil investigasi Komite Nasional Keselamatan Transporasi (KNKT).

Gerry mengingatkan regulator hingga industri penerbangan “tidak lengah” memitigasi risiko “yang dianggap kecil”.

“Dari sisi airlines ini bisa banget [(dicegah)] beda dengan kasus Lion Air di mana mereka sudah nyari pencegahannya tapi enggak dikasih sama pabrik waktu itu sehingga tidak bisa kasih pencegahan efektif. Tapi kalau kita lihat kasus ini sangat bisa dicegah,” jelas Gerry kepada BBC News Indonesia.

Sebelumnya KNKT pada Kamis (10/11) menyimpulkan, jatuhnya pesawat Sriwijaya Air SJ182 disebabkan oleh gangguan mekanikal pada sistem throttle yang tidak dipantau dengan benar oleh pilot.

Kepala Sub Komite Investigasi Penerbangan KNKT Nurcahyo juga mengungkap bahwa saat kecelakaan itu terjadi, tidak ada regulasi yang memandatkan maskapai penerbangan memberi pelatihan upset prevention and recovery training (UPRT) kepada pilot.

Padahal, UPRT penting untuk memastikan pilot memailiki kapasitas mencegah pesawat terbang dalam kondisi upset, di mana parameter terbang pesawat tidak lagi normal seperti yang terjadi pada Sriwijaya Air PK-CLC.

Salah satu keluarga korban, Slamet Bowo Santoso mengaku “sangat sedih” mendengar hasil investigasi KNKT itu.

“Ini menunjukkan manajemen udara kita lumayan kacau. Mudah-mudahan ini menjadi pelajaran bagi produsen pesawat, maskapai, dan regulator,” tutur Bowo.

Pesawat Sriwijaya Air jatuh di perairan Kepulauan Seribu pada 9 Januari 2021, 11 menit setelah lepas landas dari Jakarta menuju Tangerang.

Sebanyak 62 orang tewas dalam kecelakaan itu, terdiri dari 56 penumpang dan enam kru pesawat.

Apa saja temuan KNKT?

Hasil investigasi KNKT menemukan ada enam faktor yang berkontribusi pada jatuhnya pesawat Sriwijaya Air PK-CLC.

Pertama, KNKT mengatakan ada masalah pada sistem kemudi otomatis (autothrottle).

Sebelum pesawat itu jatuh, ada sejumlah laporan soal kerusakan throttle yang ditindaklanjuti dengan memperbaiki dan mengganti komponennya.

"Tapi tahapan perbaikan itu belum mencapai mekanikal," kata Nurcahyo.

Dalam penerbangan itu, gangguan pada sistem throttle ini ternyata tidak dipantau dengan baik oleh pilot.

Kemudian faktor kedua, KNKT meyakini bahwa gangguan pada sistem mekanikal itu menyebabkan tuas dorong pengatur tenaga mesin (thrust level) di sisi kanan tidak bergerak mundur sesuai permintaan sistem autopilot.

Sebagai kompensasinya, tuas dorong di sisi kiri pun terus bergerak mundur untuk menghasilkan jumlah tenaga mesin sesuai permintaan sistem autopilot.

Perbedaan tenaga mesin pada sisi kanan dan kiri, yang disebut sebagai asimetri itu, membuat pesawat miring dan berbelok ke kiri.

Dalam kondisi seperti itu, pesawat Boeing 737-500 sebetulnya memiliki sistem Cruise Thrust Split Monitor (CTSM) yang berfungsi menonaktifkan autothrottle untuk mencegah perbedaan tenaga mesin yang lebih besar. Ini lah yang menjadi faktor ketiga terjadinya kecelakaan.

CTSM semestinya bisa aktif apabila flight spoiler di bagian sayap (perangkat yang berfungsi mengurangi daya dorong pesawat) membuka lebih dari 2,5 derajat selama minimum satu detik.

Saat itu, CTSM terlambat berfungsi karena spoiler menyampaikan nilai yang lebih rendah kepada sistem, sehingga asimetri yang terjadi semakin besar.

Menurut Nurcahyo, ada masalah pada penyetelan spoiler tersebut. Namun dia mengatakan bahwa penyetelan spoiler itu tidak pernah dilakukan di Indonesia sejak pesawat ini beroperasi pada 2012.

Faktor keempat adalah kepercayaan pilot kepada sistem otomatis.

Pada kondisi itu, Nurcahyo mengatakan pilot tidak menyadari adanya perubahan posisi thrust level, indikator mesin, dan perubahan sudut putar pesawat.

“Kami mengindikasikan bahwa karena adanya rasa percaya [pilot] kepada sistem otomatisasi, atau sering disebut sebagai complacency, yakin bahwa ‘autopilot sudah saya atur, arahnya ke kanan, ketinggian sudah saya atur maka semuanya bergerak sesuai yang diinginkan’,” jelas Nurcahyo.

Kemudian faktor keenam adalah apa yang disebut KNKT sebagai “confirmation bias”.

Ketika pesawat berbelok ke kiri dari yang semestinya ke kanan, kemudi justru miring ke kanan. Itu menimbulkan asumsi pilot bahwa pesawat belok ke kanan sesuai yang diharapkan.

Setelah itu, pesawat yang tadinya miring ke kanan berubah menjadi mendatar, dan miring ke kiri. Kemudian muncul peringatan bahwa pesawat sudah miring lebih dari 35 derajat ke kiri.

“Karena sudah berkurang monitoring-nya, posisi kemudi miring ke kanan, ini menimbulkan persepsi bahwa pesawatnya miring berlebih ke kanan, sehingga tindakan pemulihannya kurang sesuai, padahal seperti kita lihat tadi, pesawatnya sudah miring ke kiri, kemudinya dimiringkan ke kiri karena asumsinya pesawat ini miring ke kanan,” jelas Nurcahyo.

Faktor keenam yang memicu kecelakaan itu adalah belum adanya upset prevention and recovery training (UPRT).

Pelatihan itu semestinya bisa membekali pilot mencegah pesawat terbang dalam kondisi upset, yakni kondisi di mana parameter penerbangan tidak lagi normal seperti yang dialami oleh Sriwijaya Air.

“Saat itu belum ada aturan tentang Upset Prevention and Recovery Training akhirnya berpengaruh pada pelatihan yang diberikan maskapai di Indonesia,” kata Nurcahyo.

Apa rekomendasi KNKT?

Cockpit Voice Recorder (CVR) pesawat Sriwijaya Air PK-CLC baru ditemukan pada 31 Maret 2021.

Sebagai tindak lanjut atas kecelakaan Sriwijaya Air ini, Nurcahyo mengatakan bahwa Direktorat Jenderal Perhubungan Udara Kementerian Perhubungan telah merevisi peraturan keselamatan penerbangan sipil soal panduan pelaksanaan pelatihan UPRT.

KNKT sebelumnya pernah merekomendasikan dilaksanakannya Upset Recovery Traning (URT) setelah kecelakaan Air Asia QZ8501 yang terjadi pada 28 Desember 2014.

Namun pada 2018, Organisasi Penerbangan Sipil Internasional (ICAO) memutakhirkan pelatihan itu menjadi Upset Prevention and Recovery Training (UPRT) yang menekankan pada upaya pencegahan.

“Perubahan ini yang [saat itu] belum diakomodasi oleh aturan di Indonesia,” kata Nurcahyo.

Nihilnya regulasi itu membuat maskapai penerbangan di Indonesia, termasuk Sriwijaya Air, pada saat itu tidak langsung memutakhirkan pelatihan itu untuk pilot.

“Perbedaan signifikannya ada di prevention [pencegahan], salah satu komponen pentingnya adalah monitor [oleh pilot]. Ini yang missed di penerbangan itu, seperti kita lihat tadi, pesawat sudah miring ke kiri, tidak disadari [oleh pilot],” jelas Nurcahyo.

BBC News Indonesia telah menghubungi Juru bicara Kementerian Perhubungan, Adita Irawati, untuk menanyakan mengapa pemutakhiran pelatihan bagi pilot itu terlambat dilakukan.

Namun, Adita belum merespons sampai berita ini ditulis.

KNKT juga telah merekomendasikan Sriwijaya Air untuk bekerja sama dengan konsultan membuat pelatihan itu.

Selain itu, maskapai itu juga diminta menambahkan materi soal hal-hal yang dialami oleh pilot dalam peristiwa ini ke dalam silabus pelatihan, juga meningkatkan pelatihan enjinir dalam perawatan pesawat udara.

Sementara itu, Boeing diminta menerbitkan buletin teknis operasional penerbangan (FTIOB) terkait upset prevention and recovery.

Mengapa kecelakaan ini sebetulnya ‘bisa dicegah’?

Menurut pengamat penerbangan Gerry Soejatman, kecelakaan ini bisa dicegah apabila pilot dibekali pemahaman bagaimana pilot mencegah kehilangan kendali atas pesawat.

Pasca-kecelakaan Air Asia, Gerry menyebut masih ada yang menganggap bahwa pelatihan URT, yang lebih menekankan pada pemulihan dibanding pencegahan, sudah cukup.

Padahal menurut dia, ada sejumlah kasus yang berpotensi mengalami situasi itu, namun bisa diselamatkan karena pencegahannya diterapkan.

"Kalau fokus di pemulihan saja, kalau kru tidak memonitor, tindakan pemulihannya akan salah, maka perlu pencegahan," jelas Gerry.

"Tapi masih ada maskapai yang keberatan, masih ada maskapai yang menganggap ngapain UPRT, kan sudah ada URT, itu menghambat regulator menerapkan ini sebagai regulasi, tapi setelah ini saya rasa mereka akan merasa ngapain lagi melawan," jelas Gerry.

Gerry mengingatkan maskapai perlu "lebih proaktif" memutakhirkan langkah-langkah yang bisa meningkatkan aspek keselamatan penerbangan.

"Ada atau tidaknya regulasi, kalau memang itu berguna untuk meningkatkan aspek keselamatan berdasarkan asesmen risiko kenapa tidak diambil? Ini contoh, jangan wait and see terus," tutur dia.

Menurut Gerry, keselamatan penerbangan di Indonesia "sudah jauh lebih aman", namun dia mengingatkan industri penerbangan untuk "tidak lengah".

"Justru kecelakaan yang diakibatkan oleh faktor teknis itu sudah hampir semuanya bisa dimitigasi, sekarang sisanya adalah risiko kecelakaan yang aneh bin ajaib atau langka sekali, atau mungkin yang sepele sekali," tutur dia.

Bagaimana tanggapan keluarga korban?

Salah satu keluarga korban Sriwijaya Air, Slamet Bowo Santoso mengatakan temuan KNKT itu menunjukkan ada “kesalahan sistematis” yang menyebabkan mereka kehilangan anggota keluarga dalam kecelakaan itu.

Bowo adalah adik kandung dari korban bernama Mulyadi, yang merupakan mantan Ketua Umum Pengurus Besar Himpunan Mahasiswa Islam (PB-HMI).

Namun menurut Bowo, laporan KNKT itu “belum cukup menegaskan pertanggungjawaban Boeing” atas flight spoilers yang tidak berfungsi dengan baik pada penerbangan itu.

“Dengan [KNKT] menyebut spoilers tidak pernah diganti sejak di Amerika Serikat dan SOP-nya tidak boleh diutak-atik jika diganti, itu menunjukkan kesalahan Boeing jelas besar menurut kami,” kata Bowo, yang juga menyatakan bahwa upaya mereka mencari pertanggung jawaban atas kecelakaan ini belum selesai.

Bowo bersama 23 keluarga korban lainnya melalui Hermann Law Group menggugat Boeing ke Pengadilan Tinggi King County di Washington, AS.

Sebanyak 27 ahli waris dari korban Sriwijaya Air, kata Bowo, juga belum menerima santunan senilai Rp1,5 miliar karena menolak menandatangani surat Release and Discharge yang akan membuat mereka tidak bisa menggugat Boeing.

“Kami berharap bisa mengambil santunan itu tanpa embel-embel R&D itu,” jelas Bowo.

“Kami keluarga korban perlu tahu kejelasan sejelas-jelasnya soal kecelakaan ini karena kami sudah kehilangan keluarga. Kami mau kasus kecelakaan Sriwijaya Air 182 jadi kecelakaan terakhir, jangan sampai terjadi kecelakaan serupa karena persoalan yang mirip.”